Opr.Dr. Hasan Akalın
Endometriosis - Adenomyosis

Endometriosis - AdenomyosisEndometriosis nedir?

Uterus (rahim) içinde bulunan ve her adet döneminde dökülen dokuya endometrium denilir. Normalde bu doku sadece rahim içinde bulunur ve yumurtanın gelişimi sırasında yükselen estrojen (kadınlık) hormonu sayesinde kalınlaşır. Yumurtanın olgunlaşıp, atılması ile de progesteron denen ikinci bir hormon ile olgunlaşır ve gebelik oluşmaz ise bir süre sonra dökülür. Bu dökülme olayına ise adet görme (menstruasyon) diyoruz. İşte bu dokunun rahim dışında bölgelerde bulunması ve gelişmesi durumuna endometriosis diyoruz.

Endometriosis de endometrium benzeri dokular her ay estrojen etkisi ile gelişir ve tıpkı rahim içindeki gibi dökülür, ancak etraf dokulara zarar verirler. En sık rahim etrafında ve yumurtalıklarda görülürse de, barsak üzerinde, akciğerlerde, cildde ve hatta beyin dokusunda bile görülebilir. Rahim adelesi içinde bulunan odaklardan gelişiyor ise buna adenomyosis adı verilir. Yumurtalık içinde bulunan bir odaktan gelişir ve her ay küçük kanamaların birleşimi ile içi organize olmuş kan ve doku artıklarından oluşan bir kist oluşturursa buna da endometrioma denir. İçindeki sıvı erimiş çukulata görünümünde olduğu için çukulata kisti dendiği de olur.

Endometriosis bulguları nedir?

Endometriosis hafif olduğu durumlarda hiç bulgu vermez. Hafif formlarının bile kısırlık nedeni olabileceği ileri sürülmüş ise de artık bu görüş taraftar bulmamaktadır. Karın içini ve tüm barsakların etrafını saran periton adı verilen bir zar bulunur. Bu zar zedelendiğinde zedelenen kısımlar birbiri ile yapışabilir. Tıpkı devamlı birbirine değdiği halde parmakların yapışması imkansız olduğu halde, yanarak derinin zedelendiği durumlarda yapışıklıkların oluşması gibi, karın içinde de peritonun zedelenmesi (endometriosis, enfeksiyon, ameliyat zedeleri vs) sonucunda da yapışıklıklar olur. Bulgular tamamen bu yapışıklıklara ve endometriosisin gelişirken etraftaki dokulara verdiği zarara bağlı olur. Örneğin mesane içine ilerlemiş ise, idrar yaparken sorunlara ve kanlı idrara neden olabilir. İdrar borusunun (üreter) üzerinde ise ve darlık oluşturmuş ise idrarın böbreklerde birikmesine ve enfeksiyon gelişmesine neden olabilir. Beyin dokusu içinde ise oluşturduğu kanama ile bulunduğu bölgeye göre önemli rahatsızlıklar yapabilir. Akciğer içinde ise kanlı balgam ve öksürük yapabilir. Neyse ki, bu tür yerleşimler çok nadirdir. En sık problemler ilerlemiş hallerinde rahim etrafında ve tüplerde yaptıkları yapışıklıklar ile kısırlığa neden olmasıdır.

Nasıl tanı konur?

Genellikle karın içinde olduğu için tanı laparoskopi ile konur. Ultrasonografi ile ancak ileri formları ve özellikle yumurtalık içinde kistler oluşmuş ise tanı konabilir. Bu durumda bile kesin tanı için laparoskopi gerekir. Laparoskopi karından sokulan ince bir optik alet ile karın içinin direkt gözlenmesi olayıdır. Genellikle karbondioksit gazı ile karın şişirilir ve gözlem bir kamera aracılığı ile görüntünün iletildiği bir monitorden yapılır. İşlem sırasında karına başka aletler sokularak ameliyat bile yapılabilir.

Tıbbi tedavisi

Endometriosis tamamen tedavi edilemez. Sadece kontrol altına alınabilir. Hastayı rahatsız eden özellikler ortadan kaldırılır. Cerrahi olarak büyük lezyonlar yakılır veya kesilerek çıkarılır. Daha sonra veya bazen cerrahi hiç yapılmadan ilaçlar ile endometrial dokuların gelişmesini engelleyen ilaçlar uygulanır. Bu ilaçların ana prensibi vucuttaki estrojen miktarını endometrium ve endometriosis dokularını beslemeyecek kadar düşük seviyeye düşürmek ve böyle tutmaktır. Hastalar geçici olarak menopoza girerler. Endometriosisin bu tamamı ile tedavi edilemeyen özellikleri hastalar tarafından bazen kanser ile karıştırılmaktadır. Bu durumun anlaşılmasının zorlukları ve tedavinin çok uzun süreli olması batıda dayanışma gruplarının oluşmasına yol açmıştır. İngilizce bilenler www.endometriosisassn.org adresinden ayrıntılı bilgi alabilirler.

Kullanılan ilaçlar

  • Doğum kontrol hapları: ilk basamak ilaç, ucuz, yan etkisi çok az
  • Progesteronlar: yüksek dozda (Medroxyprogesterone acetate, Megestrol acetate), ucuz, yan etki az
  • Danazol: artık pek kullanılmamakta, pahalı, yan etkiler orta derecede
  • Gestrinone: yan etkileri danazol gibidir. Avantajı haftada iki defa alınmasının yeterli oluşudur.
  • GnRH agonistleri (Zoladex, Suprefact, Decapeptyl, Lucrin): pahalı, yan etkiler az. Hastaların estrojen düzeyleri o kadar düşerki, 6 aydan uzun kullanımda ateş basması, sıkıntı hisleri vs oluşur. Kemik erimesi oluşturur (menopozdaki gibi). Bu nedenle 6 aydan uzun süren tedavilerde küçük doz estrojen tedaviye ilave edilir. Bu küçük doz estrojen kemikleri koruyamaya yeterli, ancak endometrium dokusunu geliştirmeyecek kadar düşük dozda olmalıdır.

Cerrahi Tedavi

Endometriosis kanser değildir, ancak kanser gibi davranır. Karın içinde laparoskopi ile ancak büyük lezyonlar görülür. Mikroskopik endometriosis hücreleri görülmez. Tedavi edilmezse bir süre sonra bu mikroskopik dokular da büyüyecektir. Endometriosis peritonda zedelenmeler oluşturur ve bu genellikle cepler (bakınız üst şekil) ve sert nodüller oluşturur. Bu dokuların cerrahi olarak çıkarılması veya elektrik akımı ile yakılması yararlıdır. Yumurtalık içindeki kist ise gene laparoskopik olarak çıkarılabilir. Aynı işlemler açık cerrahi ile de yapılabilir. Ancak genellikle tanı amaçlı laparoskopi yapıldığı için bu sırada tedavi edici girişimler de yapılabilmelidir.

Endometriosis estrojen hormonuna bağımlı olduğundan çok ileri derecede olan ve özellikle kontrol edilemeyen ağrıya neden olan hastalarda hasta ailesini tamamlamış ve çocuk istemiyor ise rahim ve yumurtalıkların veya sadece yumurtalıkların çıkarılması gerekebilir. Ancak bu son çare olarak düşünülmelidir. Rahim ve yumurtalıklar sadece çocuk yapmaya yaramaz ve çok gerekmedikçe çıkarılmamalıdır (Ayrıntı için klikleyiniz).

Adenomyosis nedir?

Rahim içinde bulunan ve her adet ile dökülen, daha sonra yumurtanın gelişimi ve kadınlık hormonunun artması sayesinde tekrar kalınlaşan dokuya endometrium denir. Bu endometrium dokusunun rahim adelesi (myometrium) içine doğru ilerlemesine adenomyosis veya iç endometriosis denir. Endometriosis sıklıkla adenomyosis ile birlikte olur. Rahim adelesi içine yerleşmiş endometrium dokusu her adetle birlikte normal endometrium dokusu ile birlikte dökülür ve rahim duvarı içinde sıvı ve kan toplanmasına neden olur. Bu nedenle rahim normale göre büyük ve yumuşak olur. Bazen tüm rahim adelesini kaplar, bazen sadece bir bölgede gelişir. Bu durumda ultrasonografide de gözlenebilen bir kitle oluşturur ve myom (uterus adelesinden köken alan iyi huylu tümör. Fibroid de denir) ile karışabilir. Fibroid veya myom adenomyosisten çok farklıdır. Myom tümöral bir dokudur. Sadece bir adet anormal düz adele hücresinden köken alır ve bu hızla çoğalara etraf dokuları kenara iterek gelişir. Adenomyosis gibi etraf dokuları istila etmez. Dolayısı ile myom operasyonla dikkatli çalışılırsa rahim adelesine zarar vermeden çıkarılabildiği halde, adenomyosisi çıkarmak için rahim adelesinin bir kısmını da birlikte çıkarmak gerekir.

Adenomyosis bulguları nelerdir?

İleri evrede değilse genellikle hiçbir şikayete yol açmaz. Rahimde büyüme yapması, kasık ağrıları veya şiddetli adet kanamaları sık rastlanan şikayetlerdir. Şiddetli kanama kansızlık oluşturabilir. Adet ağrıları ilk adet görülen yıllardan beri var ise ve son yıllarda artma olmuyorsa genellikle zararsızdır. Ancak giderek artan özellikle son bir yıl içinde şiddetini ve süresini arttırmış adet ağrıları endometriosis veya adenomyosis düşündürür.

Tanı nasıl konur?

Yukarıdaki şikayetlerle gelen kadında adenomyosis akla gelmelidir. Ağrı olmadığı durumlarda tanısı tesadüflere bağlıdır. Örneğin histerosalpingografi (rahim içinin ve tüplerin X-ışınlarını geçirmeyen bir madde ile doldurularak, röntgen çekilmesi-böylece tüplerin açıklığını ve rahim kavitesini kontrol edebiliriz.) sırasında tanı konulabilir. MR (magnetic resonance) ve ultrasonografi özellikle kitlenin fibroid-myom lardan ayrılmasını kolaylaştırır.

Doğru tanı konulması özellikle ağır kanamalarla adet gören kadınlar için önemlidir. Bu kadınların bir kısmı hormonal bozukluk tanısı ile uzun süre ilaç tedavisi alırlar ve sonuçta tedaviye cevap vermediği gerekçesi ile histerektomi olurlar.

Tıbbi tedavisi var mıdır?

Hafif vakalar genellikle tesadüfen tanı konulan vakalardır ve tedavi gerekli değildir. Ancak birlikte doğum kontrolü de gerekli ise spiral gibi yöntemler yerine, doğum kontrol hapları veya daha iyisi hastanın uzun süre adet görmesini engelleyen, sadece progesteron içeren ilaçlarla korunma yöntemleri kullanılmalıdır.

Pahalı bir yöntem olmakla birlikte GnRH agonist ilaçlar (Bakınız endometriosis ilaç tedavisi) geçici süreler için ağrının kesilmesinde en etkili ilaçlardandır. Bu ilaçlar menopoz benzeri adet kesilmesi oluştururlar. Endometrium ve benzeri dokular küçülürler, ancak kaybolmaz ve ilaç kesiminde tekrar gelişmeye devam ederler. Özellikle ameliyat planlanan ancak kanı çok düşük (anemik) olan kadınların kanamasını azaltmak ve ameliyat sırasında veya sonunda kan nakli ihtimalini azaltmak için kullanılırlar. Yan etkilerinden dolayı 6 aydan fazla nadiren kullanılırlar. Özellikle çocuk sahibi olmayan kadınların rahim ve üreme sistemlerini ameliyattan korumak için sıklıkla başvurulan ilaç grubudur.

Cerrahi seçenekler nelerdir?

Histerektomi eğer tedavi gerektiren şikayetler var ise ve kadın ailesini tamamlamış ise tek etkili tedavidir. Fertilitesini kaybetmek istemeyen kadınlarda adenomyosis lokalize ise büyük lezyonun yeri ve büyüklüğü ultrasonografi ile dikkatlice belirlendikten sonra sadece adenomyosis bulunduğu kısım (maalesef bir kısım rahim adelesi ile birlikte) çıkarılarak uterus korunabilir. Ne yazıkki bu tür bir rahim ile gebelik ihtimali çok yüksek değildir. Öte yandan gebelik sırasında rahimin yırtılması ve hayati kanamalar yol açması da olasıdır.

 
  • Hassas Sorunlarınıza Size Özel Çözümler
  • Size ve Bebeğinize Önem Veriyourz
  • 21 Yıllık Tecrübe: Opr.Dr. Hasan Akalın
  • Konfor, Hijyen ve Uzmanlığın Birleştiği Adres
  • İleri Düzey 4 Boyutlu Ultrasonografi & Doppler